xici上的讨论引起了好奇心，大概了解一下循证医学和随机临床试验。

文一：循证医学与临床实践

——转自http://www.zs-hospital.sh.cn/ebm/education/papers/p02.htm

王吉耀

[概论]
    一、 循证医学的定义：
    循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。
    传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。
    二、循证医学的历史起源：
    循证医学的哲学与科学根基由来已久。作为21世纪的医学生，掌握学习现代医学模式，在临床工作中开展循证医学是十分必要的。随机对照试验是循证医学证据的主要来源。20世纪初，人类疾病的诊断与治疗往往处在对动物的科学理论及试验工作基础上，而二者之间缺少充分科学的相关联系。随着临床医学近几十年的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人体试验，因为人体远较动物复杂，而且人体受思维、语言、社会、心理等的特殊影响，因此对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况发生了疑问。许多学者认为临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美，根据临床研究结果来处理病人的观点已经形成。大样本、多中心的RCT取代了以前分散的个别的观察性研究以及临床经验总结。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，它出现不久就成为药物干预的评价基准。临床医学研究方法的显著进步已导致临床实践的巨大变化。
    RCT是用正规的随机化方法将研究的病人分组，使每一位对象都有同等机会进入治疗组和对照组，然后治疗组给予需要评价的干预措施，对照组则不给予，并尽量使其他所有的非干预因素(如年龄、性别、种族及对干预因素可能有影响的其他因素)均等可比。再比较两组结果的差别，从而得出该干预措施是否有效的结论。这样做可以排除病例分配中存在的选择偏倚，平均两组已知和未知的预后因素，使两组在治疗前有可比性。大样本使统计检验的有效性得以保证，因此其论证强度最高，结果最可信。在临床试验结果测定的评价中，不仅需要考虑治疗的中间结果，例如血压下降程度、HBeAg阴转率、血糖控制程度、溃疡愈合率等，还应考虑到病残率、死亡率、生活质量、功能状态等健康指标。某些药物临床观察对症状和化验指标有改善，但最终并不能延长生命，甚至缩短生命。因此要确定药物的有效性，除了观察短期疗效外，还应随访其长期生存率和生活质量的优劣。
    由于以下六方面的需要，使人们对开展循证医学越来越感到兴趣。
    1．每日临床工作的需要：在日常临床工作中在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据。
    2．需要好的证据：如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施。以往我们常将教科书上的意见或某位专家的意见作为指导意见。实际上许多教科书上的意见已经过时，而专家的个人意见也并不一定正确。例如用溶栓疗法治疗急性心肌梗塞。早在70年代已有大量临床随机对照试验证明此方法在降低患者死亡率上优于对照组，但一直未被推广应用，教科书直到十年后才推荐该方法。也有些已有多篇研究证明是有害的方法由于缺乏人总结指出一直还用于病人。如用利多卡因预防急性心肌梗塞病人的室性心律失常，理论上通过控制致死性心律失常可以减少死亡，但实际结果正好相反，因此尽管在70年代起就有多项临床试验结果发现用药组死亡率高于对照不用药组，但是直到八十年代末的教科书还在推荐采用这种方法。
    3．需要好的方法来整理文献提供的资料：现在世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表。有人曾统计，如每天阅读19篇文献则需要365天才能将相关领域的最新资料看完。由于每位临床医师均十分忙，没有许多时间来搜索证据、整理资料。因此希望有人能对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。
    4．学习途径改进上的要求：常规的继续教育项目常常不能适应临床医师对个别病人处理时碰到问题时的需要。
    5．希望站在该领域前沿，不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离。
    6．为繁忙的临床医师节约时间：为他们每天在处理病人中碰到的问题提供简单的程序得到正确的答案。
    三、开展循证医学的可能性：
    20世纪70年代起是知识爆炸时代，由于以下四方面的发展，为循证医学的开展提供了可能。
    (一) 临床流行病提供了评价证据的方法：
    临床流行病是一门科学地解释和观察临床问题的方法学，其对临床研究进行设计、测量、评价的方法在20世纪70年代起由David Sackett为首的加拿大McMASTER大学临床流行病组制订。他们对诊断、治疗、病因、预后等临床研究和医学文献评估制订的标准已广为出版，这些标准成为日后评估证据科学性的标准，为开展循证医学奠定了基础。
    (二) 开创了获得证据的方法：
    1．Meta-分析：是1976年由Glass提出来的，Meta-分析通过综合多个目的相同的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统综述的一种研究手段和方法。由于Meta-分析的资料来源全面，有清晰的搜索收集资料的措施，是在批判、评价基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计。文章的推论常建立在证据基础上，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。由于作定量综合时增加了样本数，因此在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计，有助于防止小样本导致的偏倚。通过分析可以测定及解决文献报道中矛盾的结果，研究不同文献异质性的来源和重要性，还可研究不同亚组的变化。因此Meta-分析的结果常被用作开展循证医学的证据。
    2．系统综述：又称系统评价，是系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。系统综述的方法基本同Meta-分析，但比Meta-分析更为严谨，需事先订方案，进行预审，并在发表后不断更新。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。
    3．Cochrane中心：90年代成立的Cochrane中心以及随后成立的Cochrane协作网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果的系统综述。Cochrane现有系统综述专业组50余个，几乎涵盖了临床医学各专业，Cochrane 图书馆光盘(The Cochrane database of systematic review, CDSR)的出版，为循证医学开展提供最新证据，保证了循证医学的顺利开展，为其迅速发展提供了最有力的支持。
    (三)．二次性医学杂志的出现：90年代起全世界出现的二次杂志，是在收集原创性文献基础上，对其科学性进行评价，按照Meta分析和系统综述原则进行综合并予以发表。目前如ACP杂志(http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm)、Evidencc-based Medicine均是二次性杂志，前者从1991年起从100余种生物医学期刊中，按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，并对该文献临床应用价值进行评论。双月刊，可免费获取全文。
    因此通过查找二次性杂志及其网络也十分容易找到我们所需要的证据，同时目前广为出版的各临床学科的循证医学书籍如循证胃肠病学、循证心血管学、循证儿科学等也为开展循证医学提供了资料。
    (四)．制订和应用有效方法进行终生学习和改进临床实践：90年代初在国际杂志JAMA上发表的系列文章“使用者指南”帮助临床医师进行终生学习并指导改进临床实践。1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字，1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法。20世纪80年代末迄今已有许多出版物陈述开展循证医学的步骤与方法，例如我国科学出版社出版的“循证医学与临床实践”用于指导临床医师在临床实践中开展循证医学。
    总之，临床医学与日益完善并走向实用化的信息学、计算机技术和信息转输术、网络技术的交叉融合为传播证据和更好的开展循证医学有了可能。循证医学的具体概念目前已被医学界主流思潮、病人和各级政府、卫生部门所接受，其开展必将对临床医学的发展起不可估量的作用。当代的临床医师应该学会在自己临床工作中开展循证医学。
[临床实践中开展循证医学]
    一、实施循证医学的步骤：
    1．结合临床上碰到的各种疾病诊断、防治、预后上的问题，以一个可以回答的问题形式提出来。
    2．收集有关问题的资料：根据上述临床问题上网检索相关文献，尤其可以检索针对这个临床问题的系统综述(systematic review)和实践指南(practice guideline)。实践指南是以系统综述为依据，经专家讨论后由专业学会制定。实践指南具权威性，有实践指导意义。寻找资料可以用上述各网站或MEDLINE数据库的网站PubMed，通过其中Clinical Queries一栏可检索到符合循证医学系统综述所需要的信息，包括治疗(therapy)、诊断(diagnosis)、病因(etiology)和预后(prognosis)4个类目。
    3．评价资料的准确性和有用性：
    如没有找到有关的系统综述或Meta-分析则可输入关键词，寻找原始文献，根据科学标准、自己判定此证据可信度的级别，决定应用与否。
    证据可分为五级：
    A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验 (RCTs)或多个随机临床试验的系统综述 (包括Meta-分析)中获取的证据。从至少一项“全或无”高质量队列研究中获取的数据，且必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗)；用传统方法使许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或失败病例(如用青霉素治疗肺炎球菌感染)。
    B级: 从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据，或从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究。
    C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。
    D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。
    E级：专家个人意见、个例报告 。
    4．在临床上应用这些有用的结果：结合自己的临床情况，决定是否将此证据用于自己病人。在上述确定资料提供研究结果是否正确可靠的基础上，了解结果是什么，以及这些结果对处理自己病人有无帮助，考虑到应用该推荐措施的利与弊，将获得的证据与临床实践及病人的要求结合起来作出临床决策。临床实践中，医师应该根据循证诊断、循证决策的原则对疾病进行防治，并用有效的新技术替代哪些繁琐、落后、效果低、不经济的治疗方法。
    5．将上述3步骤进行总结，总结采用了此方法后对病人最终结局的利弊，从而总结经验，指导今后更有效地开展循证医学。
    二、 临床实践:
    (一) 临床问题 内科医生在临床判断中常常会遇到下列情况之一:
    1.为明确诊断或疾病严重程度而须选择采用的某些特殊实验室检查；
    2.判断患者预后情况 ；
    3.在多种治疗方案中选择何种方案来控制某一患者病情。选择治疗方案的首要问题是：
    (1) 所用疗法有害还是有益；
    (2) 所用疗法是否较其他方法有效；
    (3) 考虑其经济性。
    一个好的医师应该能够将个人临床经验与外部提供的最好证据结合起来，而不偏用其中之一。因为没有临床实践与经验，就是提供最好的证据，医师也不会应用或用错；而如果没有最好、最新的证据，则采用的治疗措施可能是旧的、过时的东西。另一方面外来的信息和证据仅仅起指导作用，并不能取代医师的实践，因此医师首先要决定是否用这外部证据，如果要用又如何与病人情况结合起来考虑，制定疾病的预防、治疗措施。
    (二) 诊断试验:
    临床医师每天接触大量的病人，在为病人诊治中需要解决的一个重要问题是病人是否有病、患的是什么病，在肯定和排除诊断中，就需要合理地选用诊断试验；另外在筛检无症状的病人、随访疾病、判断疾病的严重性、估计预后和对治疗的反应都需要根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、安全性和化费等方面对其进行选择，还要合理地解释试验的结果。这些都是临床实践中最易碰到的问题，实施有关诊断试验的循证医学时可参照以下步骤:
    1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章
    2.评价文章的科学性
    ① 试验是否与金标准试验进行“盲法”比较？
    ② 是否每个被测者都做参照试验进行评价？
    ③ 所研究病人样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种病人？
    ④ 诊断试验的精确性
    3.估计临床应用的重要性
    ① 估计疾病的验前概率
    ② 说明和应用有关试验敏感度和特异度的资料
    ③ 应用似然比
    4.将临床研究结果用于自己的病人
    ① 结果是否适用于并可提供给我自己的病人？
    ② 诊断试验结果是否改变了对患病率的估计？
    ③ 诊断试验结果是否改变了对病人的处理？
    (三) 治疗措施
    在对疾病措施作出正确的诊断后，下一步就是给予病人有效、安全、经济的治疗措施，以达到以下目的 ① 治愈或根治疾病；和/或 ② 预防疾病的复发和防治并发症；和/或 ③ 缓解症状、改善脏器的功能状态、提高病人的生命质量。
    如何权衡治疗措施的利和弊，如何获得最可靠的证据，以指导我们对具体病人提供最好的治疗，这些都是每个医师在日常临床工作中经常碰到的问题。在实施有关治疗措施的循证医学时可参照以下步骤:
    1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章
    2.评价治疗试验文章的科学性
    (1) 是否实行隐藏随机分组？
    (2) 对病人的分组、医师和病人是否双盲？
    (3) 除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗
    (4) 被研究病人的随访是否完整？
    (5) 资料的总结是否采用意愿治疗分析？
    3.临床上和统计学上有显著意义的结果
    (1) 估计治疗效果的大小
    (2) 样本大小的评价
    (3) 治疗作用的精确性
    4．将临床结果用于自己的病人
    (1) 研究结果是否可用于自己的病人？
    (2) 这种治疗方法可否应用？
    (3) 治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用？
    (四) 有关预后EBM步骤:
    1. 这些文献结果是否真实？
    ① 是否有一个具有代表性的，而且定义明确的患者样本，在其病程相同起点开始随访？
    ② 随访时间是否足够长？随访是否完整？
    ③ 对结果的评定标准是否客观而没有偏倚？
    ④ 是否对重要因素进行了校正？
    2.研究的结果是什么？
    ① 在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？
    ② 对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？
    3.研究结果是否有助于我处理我的病人？
    ① 文献中的病人是否与我自己的病人相似？
    ② 研究结果是否直接可用于临床，有助于向病人解释？
    循证医学中有几点须强调：
    第一，用循证医学的理论处理患者优于传统临床手段，且仍能保证观察仔细、判断严谨及同情患者等优良传统， 循证医学的知识能使医生理解临床医学的基本理论，做出有效的判断，因此，一个好医生会自觉运用循证医学的基本理论。
    第二，RCT作为评价临床干预最有价值的数据资料来源，并不排斥其他研究方法。在一些情况下，尤其是病因学研究中，用RCT既不可能，也缺乏伦理道德，而须改用精确方法来观察。事实上，一个好的队列或病例对照研究比一个设计得很差、在执行过程中有很多缺点以及解释结果也很差劲的RCT要好得多。
    有作者提出慢性乙型肝炎病毒携带者罹患肝细胞性肝癌比未感染者明显增多，虽然这些数据是观察性的，但二者联系之强似乎排斥乙肝病毒外的致癌因素。病例-对照研究对罕见疾病的研究及发病早期变化极为有益，非甾体类抗炎药物致胃溃疡发生就是通过病例-对照研究确立的。系列病例研究可用于缺乏RCT数据情况下进行新疗法评价，如对重症肝病患者进行肝移植有效性评价。
    第三，重视和做好病例报告(case-report)，临床病例报告虽然在说明因果关系上可信度较差，但是往往是说明疾病如何发病的第一线证据。一份好的病例报告往往可以给我们以供重要的信息，如ALDS病和疯牛病都是以个例报告开始引起重视的。一个好的病例报告可以促进医学知识的积累、研究和实践。它是一些少见病的唯一信息来源，也是证实临床假设的源泉，也是进行临床教育的工具，因此在实际工作中受到临床医师的欢迎。
    在医学生学习阶段，应学会做好每日病人的临床病例汇报(routine clinical care report)，这需要我们认真采集病史，仔细的体格检查，得到最好的第一手资料即证据，然后在此基础上综合分析，逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾，作出临床决策。这也是临床思维的培养过程，将这一过程作为病例报告的内容汇报出来，一方面可以作为进一步实施EBM的证据，另方面也是EBM本身用于临床实践的总结。因此在医学生阶段提高临床病例报告的质量是十分重要的。
    总之, 作为21世纪的医学生，了解临床研究设计循证医学的基本方法，将它用于临床实践是十分重要的。

文二：循证医学的真谛

——转自http://www.91sqs.com/26/viewspace-285.html & http://www.91sqs.com/26/viewspace-374.html

     循证医学作为一个时髦的词句，常常挂在临床医生的嘴边。它的定义是：根据最新的基础及临床科研数据，结合个人及团队的经验，尊重病人的价值及合作，作出合理的临床选择。它的精髓是：证据+医生经验+病人配合，这三者要素缺一不可。

    当我们谈起循证医学，通常联想起随机对照试验（RCT），这一试验均把儿童及老年人排除在外，需要事先确定病人入组条件，基本保证进入试验的病人病情、用药情况相似；事先确定试验终点，最理想的试验终点，亦称原始终点（Primary end point），为死亡或器官衰竭，如：狼疮肾炎试验，病人死亡率或肾脏衰竭率被认为是原始终点。

    但是，在我们常规临床试验实施过程中，由于经济原因及病情需要，很难达到原始终点，因此常用替代终点（Surrogate end point）来判断药物疗效，如：以蛋白尿减少来判断狼疮肾炎的缓解情况。随机入组是RCT的关键。随机的概念等同于扔“分币”，扔100次，正面（Head）及反面（Tail）各为一组，现代计算机技术可为我们“扔分币”，打印出随机号。对照组通常为当时最有效的治疗手段。

    病人入组时，医生只需将符合入组条件的病人机戒地根据随机号置入试验组及对照组即可,不应参杂任何主观选择,即"入组的不可预见性。试验可为双盲，即：医生及病人均不知道所用的治疗方法，或单盲试验，即：医生知道治疗方法，但病人不知道。只有严格遵守随机原则，才能避免“随意”造成的偏差。我们医生很想治好病人，从感情上往往不愿意将“老病人”纳入已对他无效的老的治疗方案的对照组，好心地将他纳入试验组，造成随机被破坏，试验结果有人为偏差。RCT结果需要专业的统计学专家主持分析，常常将试验组的有效率及安全性同对照组相比，计算它们之间是否有显著性差异。如果试验组的有效率显著高于对照组，这一新方法即显示优越性。新药的有效率若达到50- 60%，已经算是具有突破性的药物了。

    RCT被公认为金标准临床试验（Golden Standard），但是，它有严重的局限性。盲目的沿用RCT的治疗方法只能达到50%有效果，我们医生在临床实践中追求100%的疗效；临床工作需治疗儿童及老年人，而RCT试验不提供这些数据，这就需要医生的智慧，根据面对的病人，参考RCT的数据，制定个性化的治疗方案，这是优秀临床医生行为。个性化治疗是循证医学的真谛。我们将继续探讨循证医学的其他方法及个性化治疗。

    提起循证医学，我们自然的想起了随机对照试验（RCT），尽管RCT被公认为判断药物疗效的金标准，但是由于它限制入组人群、治疗用药要求苛刻、试验时间较短及费用极高，RCT又被公认为非“真实世界”（Real World）的试验。因此，当我们的目的是观察新药用于伴有重要脏器损害的病人、联合用药、老年人及儿童用药、长期治疗的疗效及安全性、罕见不良反应的观察时，我们必须采那些能反映Real World的试验方法。

    方法一：队列研究（Cohort Study）是一个由原因追踪结果的研究方法。由某个或某几个因素起步，通过对人群的一定时间的观察，推断与发生的结果之间相关性的研究方法。它可以是前瞻的，亦可以是回顾性的，或为前瞻与回顾混合的。风湿病领域有代表性的Cohort Study是Mayo Clinic实施的类风湿性关节炎（RA）与寿命的关系。他们设定RA为与寿命可能相关的因素，自1955年至1994年40年间，通过三代医生，对609位RA病人进行跟踪观察，结果显示，RA病人比一般人群的死亡风险增加1.8倍（即：RR=1.8），平均寿命缩短15年。相对风险系数（Relative Risk - RR）的是以发生在观察人群的百分率（发生率）除以对照人群的发生率。Cohort Study 可应用于大人群的长期观察，特别是社区人群的追踪。

    方法二：对照研究（Case Control Study）是一个由结果推断原因的研究方法。将产生后果的人群挑选出来，同未出现后果的人群（对照组）比较，倒推与结果可能相关的因素。因为结果已经产生了，Case Control Study是回顾性研究。将上述试验死亡病人病例选出（Case），寻找死亡之前变化的因素，如：心脏病，并与存活的对照人群（Control）相比，计算出相关指数（Odd Ratio – OR）。结果发现，死亡的RA病人的心血管疾病发生率显著高于一般人群，OR=1.6，提示RA病人死亡原因可能与心血管疾病有关。Case Control Study常用于院内病例分析，省时省力省费用。

    在临床研究实践中，我们常常可以先运用Case Control Study，将患同样疾病的病人病历（Case），以及同期未患此种疾病的相同数量病例（Control）调出（结果），回顾性地分析它们各组间的变化因素，比较并计算出OR。如：观察心肌梗塞的病人（结果）的血压及血脂显著高于对照组。提示，心肌梗塞可能与高血压及高血脂有关。之后，我们可以运用Cohort Study，在社区普查一批老年人，记录血压及血脂，追踪观察，记录心肌梗塞的情况，数年后，高血压及高血脂的人群的心梗发生率与血压及血脂正常人群相比，计算出RR。当观察性试验提示了高血脂高血压为心肌梗塞的可能风险因素后，如果有条件，可以选择高血压及高血脂的人群，随机分配到控制血压血脂组及对照组的RCT试验，检验干预手段的效果。

    只有根据研究目的，通过采用合理的研究方法，为临床提供科学有价值的信息，这是循证医学的真谛之一。而不是一味地追求RCT的时髦。

——转自http://baike.baidu.com/view/13859.htm

4p (辉瑞代表性考题)
4p在市场营销中常常提起
4p理论是营销策略的基础
简单从其含义上理解，
4p是指：产品（product） 价格（price） 渠道（place） 促销（promotion）
在市场营销组合观念中, 4P 分别是产品( product) , 价格( price) , 地点( place) , 促销( promotion) 。
产品的组合, 主要包括产品的实体、服务、品牌、包装。它是指企业提供给目标市场的货物、服务的集合, 包括产品的效用、质量、外观、式样、品牌、包装和规格, 还包括服务和保证等因素。
定价的组合, 主要包括基本价格、折扣价格、付款时间、借贷条件等。它是指企业出售产品所追求的经济回报。
地点通常称为分销的组合, 它主要包括分销渠道、储存设施、运输设施、存货控制, 它代表企业为使其产品进入和达到目标市场所组织, 实施的各种活动, 包括途径、环节、场所、仓储和运输等。
促销组合是指企业利用各种信息载体与目标市场进行沟通的传播活动, 包括广告、人员推销、营业推广与公共关系等等。
以上4P ( 产品、价格、地点、促销) 是市场营销过程中可以控制的因素, 也是企业进行市场营销活动的主要手段, 对它们的具体运用, 形成了企业的市场营销战略。
这几年，有一种观点甚嚣尘上—“整合行销传播(IMC)的开始，意味着4P已成明日黄花，新的营销世界，已经转向4C了。4C必将取代4P”。 持这种观点的专家们指出，把产品先搁到一边，赶紧研究“消费者的需要与欲求”，不要再卖你所能制造的产品，而要卖某人确定想购买的产品。暂时忘掉定价策略，快去了解消费者要满足其需要与欲求所须付出的“成本”。忘掉通路策略，应当思考购买的“方便性”。最后请忘掉促销，正确表达是“沟通”。
专家们还指出4P的时代已经过时，转而将被4C取代，认为4P更多的是从企业自身出发，其理论已经不适合目前的市场状况，企业必须以追求顾客满意为目标导向的4C理论进行市场运作和经营。那么4C真的可以取代4P么？让我们自己仔细分析下4C与4P的真正含义。
4P是美国营销学学者麦卡锡教授在20世纪的60年代提出，包括产品（Product）、价格（Price）、渠道（Place）和促销（Promotion）。他认为一次成功和完整的市场营销活动，意味着以适当的产品、适当的价格、适当的渠道和适当的传播促销推广手段，将适当的产品和服务投放到特定市场的行为。而4C理论是由美国营销专家劳特朋教授在1990年提出的，是以消费者需求为导向，重新设定了市场营销组合的四个基本要素：即消费者（Consumer）、成本（Cost）、便利（Convenience）和沟通（Communication）。它强调企业首先应该把追求顾客满意放在第一位，产品必须满足顾客需求，同时降低顾客的购买成本，产品和服务在研发时就要充分考虑客户的购买力，然后要充分注意到顾客购买过程中的便利性，最后还应以消费者为中心实施有效的营销沟通。
“产品、价格、渠道、沟通策略”4大营销组合策略被概括成4P，有很多牵强的因素在里面。其实老外也和我们中国人一样，为了把某个信息体系传播给大家，便于大家记忆和交流，也会努力地发展出类似于“三大纪律八项主义”、“五讲四美”等概念。产品策略和价格策略用product和price是非常对的，有了这两个p打头的单词，理论的原创者麦卡锡为了增强理论体系的可传播性，就搜肠刮肚地要凑出另外两个P，最后用place来概括渠道分销策略，用promotion来概括包括了广告、公关、销售促进和人员推销在内的所有沟通策略。其实渠道分销策略最合适的单词应该是distribution和channel。
place是消费者购买地点的意思，即渠道分销的最终成果终端的意思，用place来代替“distribution ”和“channel”，虽然不很恰当但也能自圆其说；沟通策略最合适的单词应该是communication，promotion的本义“促销推广”，promotion只能涵盖沟通策略中的销售促进（SALES PROMOTION）和人员推销（personal sells）而无法涵盖广告、公关策略，用promotion代替“communication”是勉强够格。可见， 4P营销组合理论中的最后一个策略虽然用了promotion这个词，直译成中文是促销，但此促销与目前中国企业界实践中常用的促销这个词汇所代表的意思（这里的促销主要指的是降价、抽奖、买二送一、导购等）压根就不是同一回事，实际上4P 中的pomotion（促销）包括了广告、公关、销售促进（促销）等所有沟通策略的方式，即4P从诞生那天开始就是强调沟通的，认为4P强调的是促销，那是没有真正了解4P的精髓而产生的误解。
而且4P组合策略本来就是以消费者为导向和满足消费者需求为前提的，笔者作为中国第一批读营销学专业的学子在上世纪的1989年读《市场学》的时候，书上写的和老师教的都是先研究顾客的心理与行为，规划STP营销战略，在细分市场（segment）的基础上确定市场目标（target）和市场定位（positon），再根据目标顾客的特点和顾客价值这些营销战略要素来策划4P。
可见，4P 中的pomotion也非常强调互动沟通和以消费者为中心进行沟通。有必要提醒的是，其实4P只是营销的战术，而很多著名的业内专家居然也把4P当作营销战略到各个大学和企业去讲课。
同时，有基本的概念辨识能力的人都可以看出，4P是营销的策略和手段，而4C则属于营销理念和标准。4C所提出的“满足顾客需求，降低顾客购买成本，购买便利性，营销沟通”是一种营销理念和理想的营销标准，而4P“产品、价格、渠道、沟通与促销”则是一种营销策略和手段。4C所提出的营销理念和标准最终还是要通过4P为策略和手段来实现的。比如要提升顾客购买的便利性（Convenience）就要通过渠道策略（Place策略）来完成，要满足消费者需求（Consumer），要通过产品策略、广告公关等促销策略才能达成，如路易威登的包要满足消费者追求奢华的需求，以非常考究的用材和经典的设计形成产品策略、以顶尖的甚至超五星的终端装修和巨星云集的公关活动来传播品牌的档次和品位。可见，4P与4C是不是矛盾和对立的，4C只是特别强调了顾客需求和双向互动沟通的重要性。
4C是营销理念和标准，4P是营销的策略和手段，属于不同的概念和范畴。4C所提出的营销理念和标准最终还是要通过4P为策略和手段来实现的。4C取代4P，意味着理念和标准可以替代策略与手段，意味着不同的概念和范畴也能相互替代，比关公战秦琼还可笑。这种缺乏基本逻辑推断常识的观点也被很多专家拿来到处鼓吹，并且应者云集，说明中国营销界缺乏独立的思辨能力，浅薄和浮躁之风已经相当严重。

——转自http://www.widekast.com/cpo/cptoday/manage/jljz/xyccll.htm

偶尔在一个论坛上逛逛，却发现有个帖子说到，强生笔试题目里有这么一道“马斯洛的需要层次理论”。本着长些见识的目的，google一下。

马斯洛认为，人类的需要是分层次的，由低到高。它们是：

自我实现的需要
尊 重 的 需 要
社 交 的 需 要
安 全 的 需 要
生 理 的 需 要

生理上的需要是人们最原始、最基本的需要，如吃饭、穿衣、住宅、医疗等等。若不满足，则有生命危险。这就是说，它是最强烈的不可避免的最底层需要，也是推动人们行动的强大动力。显然，这种生理需要具有自我和种族保护的意义，以饥渴为主，是人类个体为了生存而必不可少的需要。当一个人存在多种需要时，例如同时缺乏食物、安全和爱情，总是缺乏食物的饥饿需要占有最大的优势，这说明当一个人为生理需要所控制时，那么其他一切需要都被推到幕后。
安全的需要要求劳动安全、职业安全、生活稳定、希望免于灾难、希望未来有保障等，具体表现在：①物质上的：如操作安全、劳动保护和保健待遇等②经济上的：如失业、意外事故、养老等③心理上的：希望解除严酷监督的威胁、希望免受不公正待遇，工作有应付能力和信心。安全需要比生理需要较高一级，当生理需要得到满足以后就要保障这种需要。每一个在现实中生活的人，都会产生安全感的欲望、自由的欲望、防御的实力的欲望。
社交的需要也叫归属与爱的需要，是指个人渴望得到家庭、团体、朋友、同事的关怀爱护理解，是对友情、信任、温暖、爱情的需要。社交的需要生理和安全需要更细微、更难捉摸。它包括：①社交欲。希望和同事保持友谊与忠诚的伙伴关系，希望得到互爱等②归属感。希望有所归属，成为团体的一员，在个人有困难时能互相帮助，希望有熟识的友人能倾吐心里话、说说意见，甚至发发牢骚。而爱不单是指两性间的爱，而是广义的，体现在互相信任、深深理解和相互给予上，包括给予和接受爱。社交的需要与个人性格、经历、生活区域、民族、生活习惯、宗教信仰等都有关系，这种需要是难以察悟，无法度量的。
尊重的需要可分为自尊、他尊和权力欲三类，包括自我尊重、自我评价以及尊重别人。与自尊有关的，如自尊心、自信心，对独立、知识、成就、能力的需要等。尊重的需要也可以如此划分：①渴望实力、成就、适应性和面向世界的自信心、以及渴望独立与自由；②渴望名誉与声望。声望为来自别人的尊重、受人赏识、注意或欣赏。满足自我尊重的需要导致自信、价值与能力体验、力量及适应性增强等多方面的感觉，而阻挠这些需要将产生自卑感、虚弱感和无能感。基于这种需要，愿意把工作做得更好，希望受到别人重视，借以自我炫耀，指望有成长的机会、有出头的可能。显然，尊重的需要很少能够得到完全的满足，但基本上的满足就可产生推动力。这种需要一旦成为推动力，就将会令人具有持久的干劲。
自我实现的需要是最高等级的需要。满足这种需要就要求完成与自己能力相称的工作，最充分地发挥自己的潜在能力，成为所期望的人物。这是一种创造的需要。有自我实现需要的人，似乎在竭尽所能，使自己趋于完美。自我实现意味着充分地、活跃地、忘我地、集中全力全神贯注地体验生活。成就感与成长欲不同，成就感追求一定的理想，往往废寝忘食地工作，把工作当是一种创作活动，希望为人们解决重大课题，从而完全实现自己的抱负。
在马斯洛看来，人类价值体系存在两类不同的需要，一类是沿生物谱系上升方向逐渐变弱的本能或冲动，称为低级需要和生理需要。一类是随生物进化而逐渐显现的潜能或需要，称为高级需要。
人都潜藏着这五种不同层次的需要，但在不同的时期表现出来的各种需要的迫切程度是不同的。人的最迫切的需要才是激励人行动的主要原因和动力。人的需要是从外部得来的满足逐渐向内在得到的满足转化。
在高层次的需要充分出现之前，低层次的需要必须得到适当的满足。
低层次的需要基本得到满足以后，它的激励作用就会降低，其优势地位将不再保持下去，高层次的需要会取代它成为推动行为的主要原因。有的需要一经满足，便不能成为激发人们行为的起因，于是被其他需要取而代之。
这五种需要不可能完全满足，愈到上层，满足的百分比愈少。
任何一种需要并不因为下一个高层次需要的发展而告消失，各层次的需要相互依赖与重叠，高层次的需要发展后，低层次的需要仍然存在，只是对行为影响的比重减轻而已。
高层次的需要比低层次的需要具有更大的价值。热情是由高层次的需要激发。人的最高需要即自我实现就是以最有效和最完整的方式表现他自己的潜力，惟此才能使人得到高峰体验。
人的五种基本需要在一般人身上往往是无意识的。对于个体来说，无意识的动机比有意识的动机更重要。对于有丰富经验的人，通过适当的技巧，可以把无意识的需要转变为有意识的需要。
马斯洛还认为：在人自我实现的创造性过程中，产生出一种所谓的“高峰体验”的情感，这个时候是人处于最激荡人心的时刻，是人的存在的最高、最完美、最和谐的状态，这时的人具有一种欣喜若狂、如醉如痴、销魂的感觉。
试验证明，当人呆在漂亮的房间里面就显得比在简陋的房间里更富有生气、更活泼、更健康；一个善良、真诚、美好的人比其他人更能体会到存在于外界中的真善美。当人们在外界发现了最高价值时，就可能同时在自己的内心中产生或加强这种价值。总之，较好的人和处于较好环境的人更容易产生高峰体验。
马斯洛(Abraham Harold Maslow, 1908-1970)是一位美国心理学家，早期曾经从事动物社会心理学的研究，1940年在美国社会心理学杂志上发表《灵长类优势品质和社会行为》一文。之后转入人类的社会心理学研究。1943年出版了《人类动机的理论》，1954年出版《动机与人格》，1962年出版了《存在心理学导言》一书。马斯洛的观点属于人本主义心理学，其哲学基础是存在主义。
评：由于我对需要的看法是来自存在需求和发展需求，划分的方法不同，导致我对马斯洛的需要层次理论有不同的看法和意见。总的来说，划分为生物、安全、社交、尊重、自我实现五个层次也是可以的，有其科学性。而且其精髓在于激励人们的主动性创造性，这是相当进步的。我所不赞成的主要来自这几个方面：
1、低级需要与高级需要的划分。我认为，作为生物的本能的需要是低级需要，这是在自然界中生存选择形成的；作为人的需要是高级需要，这是在人类社会中形成发展或被强化的，通常可以在教育的影响下发展。
2、各种层次之间的相互关系。事实上，信念可以超越各种包括生理、安全、社交、他尊等需要，这是自我实现、自尊、自我评价等需要带来的。爱的需要同样可以克服包括生理、安全、尊重的需要等。
3、有很多需要不会被满足，会纵深发展。比如爱无止境。
4、需要并不是按级发展的，会产生越级现象。但这不是例外，而是很正常的，常发性的。

1.开户没开。不知道开了干嘛，最近偶尔看看关于投资金融的书，做做笔记，不过是偶尔而已。这个月至少要看完一本书。在看得书《巴菲特与索罗斯的投资习惯》——马克·泰尔，《投资学》——夏普 第5版，《蓝海战略》。关于方面：似乎看的几本书都提到市场是不可预测的，我印象最深的一本书是《金融心理学》也是这么说的。

2.实验方案改酸解了。暑假要抓紧了。要不回家都不安心。摸索出酸解条件，获得一些样品后，在下周结束之前，测个活性看看。做实验，做的人走路都轻飘飘了，没精神。月初几个同学去了趟连云港，蛮好的，玩得很开心，值得一去。回来后这几天，他们都晒脱皮了，我没，呵呵。上个月底，测了个肝功能，还好。等回家后，我妈还要带我去查一下身体，怕我实验做坏身体，话说回来，每年检查一次身体还是应该的。自己现在的血压高，高压都１４０，低压７０正常，研一测得时候也这么高，看来以后要一直注意了。

3.执行力。缺乏目标，直接导致缺乏执行力。人生规划，放不开，放不下。看了余世维的《赢在执行》的讲座，其实应该用听更合适，都是我想休息的时候，带上耳机，趴在电脑前听着听着，然后顿时失去知觉，回过神来，视频也放完了。现在记得的是他说的血型，不同血型的性格不一样，互相搭配起来做事更有优势，具体一些就是A型血的人细心（我自己）但是做事有些犹犹豫豫，然后怎么怎么就忘记了，光记住自己的血型了。对于执行力来说，最重要的是要量化细节，让你的目标有一个数据来衡量，或者有一些步骤来实现，而不是一步到位。

1 和张老师借凝胶柱，以便于摸索条件，又要去借柱子，这个学期借了两次了，一次借了一个星期，另一次借了三个星期，太不好意思了。

2 酶，老板还是让我继续摸这个酶的条件，不同意给换。换个不同的缓冲体系，试看能不能出不同分子量的峰。如果还是只有那么小的分子量，那只好继续去烦老板了。

3 超声条件的摸索，加点酸或者双氧水看能不能提供超声的效率。装一跟G25的柱子，脱盐用。G75的柱子用来分离1000-50000的多糖应该也够了。

4 自由基氧化降解，又是双氧水加维C加酸，试试看吧，反正觉得自己是走投无路了，可以卖钱的课题老板是不会放弃的。

5 对于自己。对做实验越来越恐惧了，每每出现一点希望，然后又破灭了。对将来的迷茫，在ray的提醒下，我发现我已经完全的迷失了。我不了解我自己，我不敢做自己想做的。这个月一定要去开个户，从大三就开始想的问题，居然能拖到现在，我缺乏的是执行力。不管股市如何，熊市才能使人学到东西。

6 自己一直说更新空间的时候，就是自己空虚的时候，我又回归到日志生活。空虚的我回来了。